Amendement n° 2808

L’article 44 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2022 a engagé une réforme ambitieuse des services à domicile, en créant les services autonomie à domicile (SAD), codifiés à l’article L. 313-1-3 du code de l’action sociale et des familles. En lieu et place des services de soins infirmiers à domicile (SSIAD), des services d’aide et d’accompagnement à domicile (SAAD) et des services polyvalents d’aide et de soins à domicile (SPASAD), cette réforme promeut un modèle intégrant l’aide et le soin, afin de simplifier le parcours des personnes âgées et des personnes en situation de handicap. Cet objectif est largement partagé et doit être préservé.

Face au vieillissement de la population et à la volonté très majoritaire des Français de vieillir chez eux, la réussite de cette réforme constitue un enjeu majeur. Le domicile doit devenir un véritable lieu de prise en charge, où l’aide et le soin s’articulent pour prévenir la perte d’autonomie, éviter les hospitalisations et les entrées en établissement non souhaitées, et accompagner les personnes au plus près de leurs besoins.

Or, si l’appellation unique de « service autonomie à domicile » a le mérite de la simplicité, elle recouvre en réalité deux types de services : les SAD qui ne proposent que de l’aide, et les SAD dits « mixtes » qui proposent de l’aide et du soin de manière intégrée. La mise en œuvre de la réforme repose en outre sur une dissymétrie qui pèse fortement sur les SSIAD : elle exige que l’autorisation de SAD mixte soit portée par une entité juridique unique. Dans un rapport remis au Sénat en juillet 2026, la Cour des comptes souligne que cette exigence se heurte à la diversité des statuts juridiques, des conventions collectives, des modes de financement et des réalités territoriales. Elle relève également les risques économiques liés au rapprochement de structures dont les situations financières peuvent être très divergentes.

Ces difficultés sont particulièrement aiguës pour les SSIAD rattachés à des établissements publics de santé ou à des EHPAD publics. Ces établissements ne disposant quasiment pas d’autorisations d’aide à domicile, les SSIAD hospitaliers doivent trouver un partenaire de statut différent. La seule option de coopération préservant le statut de leurs agents est alors la constitution d’un groupement de coopération sociale et médico-sociale, d’une lourdeur administrative importante. À défaut, ils sont contraints de fusionner avec une autre structure ou de renoncer à leur autorisation au profit d’acteurs privés. Alors même que les établissements publics s’ouvrent sur leur territoire et diversifient leur offre auprès des personnes âgées, il serait paradoxal de les priver des services qu’ils proposent aujourd’hui à domicile.

Le risque est réel de voir disparaître des SSIAD, au détriment de la continuité des parcours des personnes accompagnées et de l’accès aux soins, dans un contexte de désertification médicale qui touche de nombreux territoires. Face à la croissance des besoins d’accompagnement et de soins à domicile, il apparaît préférable de privilégier la coordination effective entre les acteurs et la qualité de l’accompagnement, plutôt qu’une forme unique d’organisation juridique.

Le présent amendement préserve l’objectif de la réforme, un service unique intégrant l’aide et le soin, ainsi que le délai fixé pour y parvenir, tout en assouplissant ses modalités de mise en œuvre. Il ouvre aux SSIAD la possibilité de devenir des SAD mixtes par voie conventionnelle, en permettant aux signataires d’une convention, comme aux membres d’un groupement, d’être co-titulaires de l’autorisation de SAD. Il sécurise les acteurs en prévoyant qu’en cas de fin de la convention ou du groupement, chacun retrouve l’autorisation dont il disposait auparavant. Enfin, il permet aux conventions et groupements déjà constitués de bénéficier de ces dispositions.

Afin de garantir sa recevabilité financière, l’amendement précise que les soins dispensés par les services nouvellement autorisés en application de ses dispositions n’ouvrent pas, à ce stade, droit à prise en charge. Il prévoit par ailleurs une exonération de la contribution de solidarité pour l’autonomie au bénéfice des services autonomie à domicile assurant à la fois des soins et de l’aide, afin de soutenir leur développement. Le groupe Ensemble pour la République invite le Gouvernement à lever ces dispositions afin de permettre la pleine application de la mesure.