Amendement n° 2869

Cet amendement du groupe Écologiste et Social vise à faire de l'accès à une offre à tarif opposable un objectif suivi et opposable.

Cet amendement tire les conséquences du principal résultat de l'étude publiée par l'IRDES en juin 2026 : ce qui protège les assurés modestes des dépassements d'honoraires, c'est avant tout la présence, sur leur territoire, d'une offre à tarif opposable. Ce facteur explique 63 % à 80 % de l'écart d'exposition constaté, très loin devant les différences de comportement de recours.

Le constat est robuste et il est contre-intuitif. Là où l'offre publique et de secteur 1 reste forte, l'accouchement par voie naturelle, réalisé à plus des trois quarts à l'hôpital public, les dépassements sont rares et se concentrent sur les patients les plus favorisés, ce qui est conforme à un principe d'équité verticale. Là où le secteur 2 est devenu prédominant, les dépassements cessent d'être socialement différenciés et frappent indistinctement, y compris les habitants des communes les plus défavorisées, qui sont les moins en capacité de les supporter.

Il en résulte une conséquence directe pour le législateur : l'accessibilité financière des soins ne se pilote pas seulement par les règles tarifaires, elle se pilote aussi par l'implantation de l'offre. Or aucun indicateur public ne mesure aujourd'hui, spécialité par spécialité et territoire par territoire, la capacité effective d'un assuré à se faire soigner au tarif de la sécurité sociale. Ce qui n'est pas mesuré n'est pas piloté. Le PLFSS 2027 fixe pourtant à son réseau France Santé l’objectif d'un accès à une solution de santé en moins de trente minutes et d'un rendez-vous sous 48 heures : un objectif d'accès sans indicateur de coût pour le patient reste incomplet.

Le présent amendement crée cet indicateur et l'inscrit dans les objectifs de la négociation conventionnelle, où il produira ses premiers effets. Il ne s'agit pas de contraindre les acteurs par un dispositif nouveau, mais de rendre visible une réalité que les assurés constatent déjà. Il s'agit de soutenir le maintien de capacités hospitalières publiques sur les actes où l'offre s'est le plus retirée comme la cataracte, les prothèses, la chirurgie de l'obésité, qui est le premier instrument de protection financière des patients modestes.

La construction de l'indicateur appelle trois précisions techniques. Elles conditionnent sa robustesse et donc sa portée.

Il est établi à partir des données de facturation, et non des montants remboursés. Le fait qu'un dépassement ne soit pas pris en charge par l'assurance maladie obligatoire n'empêche nullement son suivi : les données de liquidation en comportent le montant, et la CNAM suit déjà, par département, les honoraires sans dépassement, les dépassements et les honoraires totaux. L'indicateur mesure donc ce qui est facturé par le professionnel, étant entendu qu'il ne mesure pas le reste à charge final du patient, lequel dépend des prises en charge complémentaires.

Il distingue l'offre disponible de l'activité effectivement réalisée. Assimiler l'absence de dépassement à l'accessibilité conduirait à des conclusions trompeuses : un territoire peut ne compter que quelques médecins au tarif opposable, mais si ceux-ci réalisent une part importante des actes, le ratio donnerait une image faussement favorable de l'offre réellement accessible. Les deux dimensions sont donc mesurées séparément.

Il intègre l'offre publique et celle des établissements privés d'intérêt collectif selon des modalités propres. Leur prise en compte est indispensable, puisque c'est là que se concentre l'offre sans dépassement. Mais leurs règles de facturation et de financement diffèrent de celles des médecins libéraux : les agréger mécaniquement dans un même ratio fausserait la mesure. Le décret en fixera les modalités.

Enfin, l'amendement renvoie au décret la date de publication annuelle plutôt que de figer le 15 octobre dans la loi, les délais de consolidation des données ne permettant pas de garantir cette échéance, et se limite à une obligation de transmission aux agences régionales de santé.

Cet amendement a été travaillé avec la CFDT Santé-Sociaux.