Amendement n° 2866

Cet amendement du groupe Écologiste et Social vise à rendre obligatoire le plafonnement des dépassements par acte et conditionner le droit à dépassement à une durée d'exercice.

Le II de l'article L. 162-5-13 du code de la sécurité sociale prévoit, depuis sa rédaction actuelle, que les conventions médicales « peuvent prévoir » un plafond de dépassement, par acte ou annuel. Cette faculté n'a jamais été utilisée. Le présent amendement se borne à transformer une possibilité offerte aux partenaires conventionnels en une obligation, en désignant celle des deux modalités qui protège réellement le patient.

Le choix du plafond par acte plutôt que du plafond annuel n'est pas technique, il est politique. Un plafond annuel calculé sur l'ensemble de l'activité laisse au praticien la liberté d'en répartir la charge entre ses patients : il peut être respecté tout en exposant certains assurés à des dépassements très élevés. Un plafond par acte, exprimé en pourcentage du tarif conventionnel, est au contraire connu du patient avant l'acte, identique pour tous et immédiatement contrôlable. C'est la condition de la lisibilité que le HCAAM identifie comme un enjeu transversal de toute réforme.

Ce plafonnement met également fin au principe d'auto-référencement qui fonde l'Optam et en constitue la faiblesse centrale : les engagements de chaque praticien y sont fixés par référence à sa propre pratique antérieure, ce qui fige les écarts existants entre professionnels, entre spécialités et entre régions, et expose les patients à des différences de traitement ni justifiées ni prévisibles.

La différenciation par spécialité répond à une objection légitime. Les écarts de revenus entre spécialités sont considérables et un plafond uniforme serait inéquitable. Le HCAAM propose ainsi un taux minoré pour les quatre spécialités dont les revenus libéraux en secteur 1 sont les plus élevés. Symétriquement, nous considérons qu'une régulation renforcée n'est pas tenable sans revalorisation ciblée des tarifs des spécialités les moins rémunérées — pédiatrie, rhumatologie, psychiatrie, dermatologie, gynécologie médicale — dont le sous-financement chronique nourrit précisément la fuite vers le secteur 2.

La clause de sauvegarde à douze mois est indispensable. Sans elle, l'obligation resterait suspendue à l'issue d'une négociation conventionnelle dont l'expérience des quinze dernières années montre qu'elle n'a jamais abouti sur ce point. Le PLFSS 2027 retient d'ailleurs la même méthode pour la radiothérapie libérale, dont les tarifs seront fixés par arrêté par dérogation à la convention (article 31) : le recours à la voie réglementaire, lorsque la négociation ne permet pas d'atteindre un objectif d'intérêt général, n'a donc rien d'exceptionnel.

Le second volet de l'amendement agit sur le flux des installations, là où se joue la généralisation du secteur 2. Conditionner le droit à dépassement à une durée minimale d'exercice correspond à une logique de rémunération de l'expérience acquise, et correspond d'ailleurs à la réalité observée : les praticiens installés récemment ont des parts d'activité à tarif opposable plus élevées et des taux de dépassement plus faibles que leurs aînés. La prise en charge des cotisations sociales durant cette période, dans les conditions du secteur 1, en assure la neutralité économique pour les jeunes praticiens.

La condition de durée d'exercice ne vise que les nouveaux entrants. C'est un point juridique déterminant : appliquer rétroactivement cette règle aux médecins déjà installés et actuellement autorisés à pratiquer des honoraires différents exposerait le dispositif à une censure et affaiblirait inutilement une mesure dont l'effet est, par nature, progressif. L'amendement prévoit donc expressément une clause de maintien des droits acquis. Cette construction est cohérente avec la logique du troisième scénario du HCAAM, qui fixe de nouvelles règles pour les nouveaux entrants tout en organisant une période de transition pour les praticiens en exercice.

Le rythme de la réforme repose ainsi sur le flux des installations, et non sur une remise en cause des situations constituées. C'est la condition pour qu'elle soit à la fois juridiquement solide et politiquement soutenable.

Le PLFSS 2027 en pose lui-même le principe : à son article 21, les médecins participant à la mission de solidarité territoriale, y compris ceux exerçant habituellement en secteur 2, sont tenus d'appliquer les tarifs fixés par la convention. Le législateur admet donc que l'accès aux soins justifie d'encadrer le droit à dépassement.

Cet amendement a été travaillé avec la CFDT Santé-Sociaux.