Amendement n° 2865

Cet amendement du groupe Écologiste et Social vise à créer un droit au tarif opposable sous condition de ressources.

Le code de la sécurité sociale interdit déjà les dépassements d'honoraires à l'égard des bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire, ainsi que des personnes écrouées. Ce droit protège aujourd'hui environ 13 % des assurés, les plus modestes. Au-delà de ce seuil, plus rien.

Ce qui subsiste au-delà, c'est le « tact et mesure », c'est-à-dire une modulation laissée à l'appréciation discrétionnaire de chaque praticien. Le HCAAM constate que ce principe ne joue que très faiblement son rôle de différenciation tarifaire au bénéfice des patients les moins fortunés. Le patient, quant à lui, ne dispose ni de l'information, ni du rapport de force, ni souvent du choix : dans de nombreux territoires et pour plusieurs spécialités, il n'existe tout simplement plus d'offre libérale en secteur 1.

Le présent amendement substitue un droit objectif à une faveur. Il ne raisonne plus à partir du praticien, à qui l'Optam demande aujourd'hui de choisir lui-même les patients auxquels il applique le tarif opposable, mais à partir du patient, en attachant le droit à sa situation de ressources. C'est un mécanisme de même nature que celui qui avait été institué par l'attestation d'aide au paiement d'une complémentaire santé, et que la loi connaît donc déjà.

Le seuil de 40 % correspond à l'une des hypothèses chiffrées par le HCAAM. Il ne s'agit pas d'une prescription du rapport, mais d'un choix politique que nous assumons : celui de faire du tarif opposable la règle pour une part significative de la population, et non une protection résiduelle. Le plafond de ressources est fixé par décret afin de permettre son ajustement, mais un plancher est inscrit dans la loi pour que l'ambition de la mesure ne soit pas vidée de sa substance par voie réglementaire. Il est exprimé en proportion des assurés couverts par l'assurance maladie obligatoire, afin que le dénominateur ne prête à aucune discussion.

L'automaticité de l'ouverture du droit est essentielle. Les dispositifs sous condition de ressources qui reposent sur une démarche de l'assuré produisent mécaniquement du non-recours, et ce non-recours frappe d'abord les publics les plus éloignés du système. L'assurance maladie disposant déjà des informations de ressources nécessaires, il n'y a aucune raison de faire peser une formalité supplémentaire sur l'assuré.

Le choix de renvoyer au décret la définition des ressources, de la composition du foyer et de la période de référence est délibéré.Inscrire dans la loi une définition trop étroite — le seul revenu fiscal de référence, par exemple — reviendrait à réduire artificiellement le champ du dispositif, alors que les règles applicables à la complémentaire santé solidaire reposent déjà sur une définition réglementaire plus large. Il en va de même des modalités techniques de constatation du droit : la loi crée le droit et prévoit qu'il est constaté par l'assurance maladie sans démarche de l'assuré ; la manière de le porter à la connaissance du médecin, sur la carte Vitale ou par les systèmes d'information, relève du pouvoir réglementaire.

Le PLFSS 2027 offre le support technique de cette constatation automatique : son article 32 soumet les logiciels de facturation des professionnels à un agrément de l'assurance maladie, sur la base d'un cahier des charges qu'elle établit. Dès lors, ce cahier des charges pourra tout à fait prévoir l'affichage, au moment de la facturation, du droit de l'assuré au tarif opposable.

Enfin, l'amendement écarte expressément l'exception tenant aux « exigences particulières du patient », qui figure dans le droit applicable aux bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire. Cette réserve, difficilement contrôlable, constituerait une porte de sortie du dispositif. Dès lors que le droit est attaché à la situation de ressources de l'assuré, il doit être inconditionnel.

Point d'attention : Le HCAAM signale un risque de report de la charge sur les patients situés juste au-dessus du seuil, qui sont souvent les moins bien couverts par leur complémentaire. Ce risque est réel et c'est la raison pour laquelle cet amendement est indissociable du plafonnement des dépassements prévu à l'amendement suivant. Les deux mesures doivent être adoptées ensemble.

Cet amendement a été travaillé avec la CFDT Santé-Sociaux.