Amendement n° 1020

Le présent amendement vise à permettre, dans des conditions définies par décret, la suspension temporaire du tiers payant à l’égard d’un assuré sanctionné ou condamné à la suite de l’obtention ou de la tentative d’obtention frauduleuse de prestations.

La lutte contre la fraude à l’assurance maladie suppose de disposer de moyens de prévention, de contrôle et de sanction adaptés à l’ensemble de ses auteurs, qu’il s’agisse des professionnels de santé, des établissements ou des assurés. Au fur et à mesure, l’arsenal juridique permettant de lutter efficacement contre les fraudeurs s’est enrichi. Mais il reste incomplet pour lutter contre les fraudes commises par les fraudeurs assurés.

Or, en 2025, les fraudes commises par les assurés ont représenté 53 % des dossiers de fraude détectés et 16 % des montants concernés, soit environ 115 millions d’euros. Elles portent notamment sur l’utilisation de faux documents (faux arrêts de travail, fausses prescriptions). Et, dans un nombre croissant de fraudes commises par certains professionnels de santé, l’assuré est invité à être complice de la fraude. Le mécanisme du tiers payant est très souvent le dispositif utilisé pour commettre l’acte frauduleux. La présentation d’une fausse ordonnance peut en effet permettre d’obtenir indûment la délivrance d’un médicament ou d’un produit de santé sans avoir à en avancer le coût, celui-ci étant directement facturé à l’Assurance maladie.

Aujourd’hui, si le code de la sécurité sociale permet de renforcer les contrôles du tiers payant lorsqu’un professionnel ou un centre de santé est impliqué dans des pratiques frauduleuses, aucune  faculté équivalente ne permet de suspendre temporairement le tiers payant lorsqu’une fraude commise par l’assuré a été établie. C’est ce que propose de corriger cet amendement.

La suspension du tiers payant ne pourrait intervenir qu’après la constatation de la fraude et le prononcé d’une sanction ou d’une condamnation. Elle ne pourrait donc être appliquée sur le fondement d’un simple soupçon. Son caractère temporaire et le renvoi au pouvoir réglementaire pour définir ses conditions de mise en œuvre permettront d’en adapter l’application, avec tact et mesure, aux situations concernées.

La suspension du tiers payant ne remet pas en cause le droit de l’assuré à la prise en charge de ses dépenses de santé : celui-ci continue à bénéficier des remboursements auxquels il a droit dans les conditions de droit commun, mais doit temporairement procéder à l’avance des frais.

Le dispositif poursuit ainsi un double objectif : limiter les possibilités de réitération de fraudes reposant sur l’absence d’avance de frais et renforcer le caractère dissuasif des conséquences attachées à une fraude établie, sans remettre en cause les droits de l’assuré au remboursement de ses soins.

Reprenant une recommandation formulée dans le rapport Charges et Produits pour 2026, cette mesure doit permettre de lutter plus efficacement contre la fraude et permettre à l’Assurance maladie d’éviter de rembourser des dépenses frauduleuses.

Cet amendement a été travaillé avec France Assureurs.