Amendement n° 1938

Le tiers payant repose sur un principe de confiance et sur la garantie d’un paiement rapide des professionnels et structures de santé par l’assurance maladie.

Cette garantie ne doit toutefois pas empêcher la réalisation de contrôles renforcés lorsque des faits de fraude ont été définitivement établis.

Le droit en vigueur permet déjà aux organismes d’assurance maladie de déroger temporairement au délai de paiement garanti afin de procéder à des contrôles lorsqu’un professionnel ou un centre de santé a été sanctionné ou condamné pour fraude au cours des deux années précédentes.

Cette possibilité demeure néanmoins facultative.

Le présent amendement prévoit que, dans les cas les plus graves et juridiquement établis, pénalité définitive pour fraude, sanction définitive ou condamnation pénale passée en force de chose jugée, le contrôle préalable au paiement devienne obligatoire pendant une durée de deux ans.

Il ne remet nullement en cause le droit du professionnel au paiement des actes réellement réalisés et régulièrement facturés. Il impose seulement à l’assurance maladie de vérifier leur régularité avant paiement pendant une période limitée lorsqu’une fraude grave a déjà été constatée.

Cette mesure est cohérente avec l’article 32 du présent projet de loi, qui vise précisément à renforcer la fiabilité des flux de facturation et à prévenir les fraudes en amont plutôt qu’à tenter de récupérer les sommes après leur versement. L’étude d’impact souligne elle-même que la stratégie actuelle reste encore largement fondée sur les contrôles après paiement.

L’objectif est donc simple : aucune contrainte supplémentaire pour l’immense majorité des professionnels honnêtes, mais un contrôle renforcé et systématique lorsqu’une fraude a été définitivement établie.