Amendement n° 1116

Le présent article permet à l’assurance maladie d’exiger du professionnel de santé la restitution des sommes versées, selon la procédure de répétition de l’indu, lorsque les documents nécessaires à la prise en charge ont été transmis hors délai ou dans des conditions non conformes, que le patient ait fait l’avance des frais ou que le professionnel pratique le tiers payant.

Ce mécanisme revient à traiter comme indues des sommes correspondant à des soins effectivement réalisés et dus au professionnel. Il fait peser sur les médecins le risque d'une récupération a posteriori, sans lien avec la réalité des soins dispensés. Il ajoute ainsi une insécurité juridique et financière à une pratique, le tiers payant, que les pouvoirs publics souhaitent par ailleurs encourager. Une telle disposition pourrait impacter la possibilité de recours au tiers-payant pour les patients qui pourraient pourtant en bénéficier.

Il apparaît plus pertinent aux auteurs de cet amendement de renverser la logique : plutôt que de payer puis de recouvrer, la caisse peut subordonner le paiement en tiers payant au respect des délais et des conditions de transmission. C'est d'ailleurs ce que prévoit le 5° du même article. Ce mécanisme, en amont, est plus lisible pour les professionnels, qui savent au moment de la transmission si les conditions du paiement sont réunies. Il évite les procédures contentieuses de recouvrement et responsabilise chacun sans sanctionner après coup des soins déjà dispensés.

La procédure d'indu doit rester réservée aux sommes réellement indues, et non devenir un outil de sanction des modalités de facturation.

Cet amendement rétabli donc l’état actuel du droit.